抗SS-A抗体陰性SLE合併妊婦と胎児の合併症～新生児ループスと先天性心ブロックのリスクを考える

母体情報
・38歳
・初産
・他院内科にてSLEと診断されてるが、
症状安定しており妊娠許可が得られた
・既に36週
・胎児の異常は、発育不全、
不整脈含めて何も指摘されていない

2018年11月、朝のカンファレスであがった症例です。

SLE（全身性エリテマトーデス）と診断されているが、
抗SS-A抗体陰性の妊婦さんの管理、分娩について。
そして胎児、新生児についても。

うちは個人開業の産科病院であり、産科医と小児科医のみ。
総合病院や大学病院のように、他科と密に連携が
取れる体制にはありません。

そこで分娩を問題無く行えるのか？
といのが議題。
助産師、看護師からは反発が出ているようです、、、

さて、今回の妊婦さんですが、
敢えて抗SS-A抗体をタイトルに出してきているのは、
抗SS-A抗体陽性女性は1%前後いるので稀ではないこと、
また抗SS-A抗体陽性妊婦から出生した児の1%には、
先天性心ブロックが認められるというデータがあり、
抗SS-A抗体陽性妊婦には注意が必要、
という理由から。

今回の妊婦さんは抗SS-A抗体は陰性。
だが、腹部症状がメインのSLEと診断されています。

ここで、SLEの診断基準を確認しておくと、

＜診断基準＞
① 顔面紅斑
② 円板状皮疹
③ 光線過敏症
④ 口腔内潰瘍 （無痛性で口腔あるいは鼻咽腔に出現）
⑤ 関節炎（２関節以上で非破壊性）
⑥ 漿膜炎 （胸膜炎あるいは心膜炎）
⑦ 腎病変 （0.5g／日以上の持続的蛋白尿か細胞性円柱の出現）
⑧ 神経学的病変 （痙攣発作あるいは精神障害）
⑨ 血液学的異常（溶血性貧血、4,000／mm3以下の白血球減少、1,500／mm3以下のリンパ球減少又は10万／mm3以下の血小板減少）
⑩ 免疫学的異常（抗２本鎖 DNA 抗体陽性、抗 Sm 抗体陽性又は抗リン脂質抗体陽性（抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント、梅毒反応偽陽性）
⑪ 抗核抗体陽性

［診断のカテゴリー］
上記項目のうち４項目以上を満たす場合、 全身性エリテマトーデスと診断する。

となっていますから、
極端な話、抗核抗体が陰性であっても、
臨床症状が合致して4項目以上満たせば、
SLEと診断することは可能、
ということになりますね。

最も、症状が疑われる場合には血液検査が未検、
ということはあり得ないでしょうけど。

実際には疑わしい臨床症状が一つでもあり、
そこを血液検査等の精査で、
診断基準を満たす所見がいくつか出てきて診断される、
という症例が多いのでしょう。

今回の妊婦さんは他院内科にて診断を受けており、
一度当院から大学病院産科へ紹介、
フォローしてもらい、
症状が安定しており、胎児にも問題なさそう、
ということで、当院での分娩は可能、
という判断になったようです。

妊婦は現在もプレドニゾロン8mgを内服中→ステロイド内服中の妊婦を個人開業産科レベルで診るのか？？という問題

国立成育医療センターのHPには、
「プレドニゾロン換算で15mg／日以下
に減量できた状態で妊娠することが望ましいとされています。」
と記載されています。

今回の妊婦さんは、
8mg内服中。
数字だけで判断すれば、妊娠は問題無いレベルの症状安定度、
と判断することができるのでしょう。

因みに、妊娠中のステロイド内服が胎児にどう影響するかについては、
下記の児島さんという薬剤師さんのHPに詳しく解説されています。

→妊娠中のステロイド内服について

※医者なのに薬剤師さんのページなんか紹介して、
と思った方。医者を過信するのは危ないですよ。
（寧ろそんな人は少ないか、今は。）

医療なんて日進月歩なうえに情報量半端ないですかね。
医者とて人間、すべての情報が正確に頭の中に入ってるわけじゃない。

何でも日々確認が大事ですし、専門家に任せるところは任せる、
のも大事です。

医者も40代にもなると自分の主義主張に
凝り固まる人も少なくない・・・困ったもんですよ。
人を雇う時も大変。仕事してみないとクセが分からんですし。
全身麻酔をかけると発達遅滞になる！という思い込み
（危険性を語る論文・データがあるのは事実ですが、
因果関係が確定したわけじゃない）
から、手術が必要な患者も紹介しない、
というキチガイ女医もいましたしね・・・
（他にも問題多々起こしたので当然ながら辞めていただきました・・・
医者として必要な理解力・判断力が無いんだからね、しょうがないです。）

柔軟性ってホントに大切だと思います。
少なくとも私はそう考えて日々診療にあたってます。

さて、話が脱線しました。
上記の薬剤師さんのページ見ました？？
分かりやすいですよね。
情報源まで記載してあって。
頭が下がります。

これによると、

・プレドニゾロンの90%は胎盤で不活性化され、
胎児に到達するのは10%
・1日20mg以下の「プレドニゾロン」であれば胎児に影響はなく、
妊婦でも安全に使用できる

とのこと。

であれば、小児科側としては、
現状胎児にもSLEの影響と思われる症状も出ていないので、
当院でお産も可能、こちら側から拒否するような
状態ではない、と判断しました。

抗SS-A抗体陰性ならば新生児ループスを発症しないのか？

さて、今回の妊婦さんは抗SS-A抗体は陰性だったわけですが、
母体が抗SS-A抗体陰性であれば、出生した児は新生児ループスを発症しないのでしょうか？
そんな素朴な疑問が湧いてきますが、
答えは「発症しないとは言い切れない」になります。

ネルソン小児科学第19（日本語版）、P987には、
次のような記載があります。

新生児ループスは胎児期に母体からのIgG自己抗体の胎盤を
介する移行が原因である。

この自己抗体は、主に抗SS-A/Ro抗体や抗SS-B/La抗体である。

しかし、抗RNP抗体などの他の自己抗体の報告もある。

抗SS-A抗体或いは抗SS-B抗体が主な原因、
しかし他の自己抗体での報告例もある、
ということですから、
今回の症例で新生児ループスを発症しない、とは言い切れません。

現状、胎児には発育不全、不整脈も認めませんが、
出生後に何等かの異常所見を認めないとは限りません。
新生児ループスで見られる症状を確認します。

新生児ループスでは皮疹や血小板減少、心症状がみられる

新生児ループスは、母体の抗SS-A抗体・抗SS-B抗体が
胎児や新生児に作用して、
全身性エリテマトーデス様症状を呈します。

胎児期から高度の徐脈をきたす、
先天性完全房室ブロック、皮疹、血小板減少、
肝機能異常などがあり、
心症状以外は一過性で生後1年までに自然治癒します。

先天性完全房室ブロックは非可逆的であり、
ほとんどがペースメーカーの植込みが必要となります。